真
实
案
例
子宫肌瘤是一种很常见的妇科良性肿瘤，据统计约有20%的育龄期女性患有子宫肌瘤。来自江苏的玮玮（化名）在怀孕前也查出一个4公分大小的子宫肌瘤。因为当时肌瘤位置和大小并无相关影响，玮玮就专心备孕并顺利怀孕。但让她没想到的是，她的怀孕之路，竟然会如此坎坷.....
危险信号！怀孕后肌瘤迅速增大
就在一家人满心期盼孩子降临时，玮玮却出现了反复的阴道出血。当地医院就诊后，发现不仅有绒毛膜下血肿，肌瘤也迅速增大至12公分。而且，孕19周时玮玮开始出现间断阴道流液，但此时她并没有放在心上。直到孕22周B超筛查提示羊水过少，无法看清胎儿结构。
带着满心的焦虑，孕23周时玮玮来到上海红房子医院求助。尽管玮玮在外地建卡，但考虑胎膜早破可能性大，产科程海东主任医师第一时间将她收入病房。超声科任芸芸主任医师为她进行胎儿高危超声检查，发现胎儿偏小3周，双肾未见明显异常，但最大羊水池深度仅8mm，而常规一般在20mm以上。随后玮玮进行了详细的妇科检查，结合之前间断流液的症状，医生考虑胎膜早破、羊水过少，而且此时宝宝才23周，还严重生长受限，建议终止妊娠。
无论剖还是顺，风险都极大
但横亘在医生和玮玮面前最大的问题是，12公分的肌瘤盘根在子宫右下方，左下方胎盘前置盖过宫颈内口，胎儿横趴在肌瘤上方狭小的空间内。面对几乎没有“空间”的子宫，该采取何种方式终止妊娠，才能把伤害降到最低呢？
直接剖宫取胎无疑成功性更高，但是考虑到胎儿位置、肌瘤位置及大小，剖宫产的切口要在子宫体近底部，这里肌层厚、位置高，对产妇子宫损伤极大，下次怀孕破裂风险很高。选择阴道分娩损伤虽然是最小的，但巨大肌瘤梗阻产道，胎儿娩出困难、出血风险也极高，必要时仍然要剖宫取胎。
为了尽可能顺利地帮助玮玮引产，产科联合计划生育科、妇科、超声科、放射科组织了母体病理多学科会诊（MDT）。综合考虑，各位专家认为，虽然胎儿被挤压，但宫颈位置尚未因巨大肌瘤压迫而改变，先娩出胎盘，胎儿还有娩出的机会，建议考虑利凡诺配伍米非司酮引产，但需充分告知产妇利弊，做好紧急预案。
玮玮和家人商量后，决定试试这个方案。
连环出血，引产险象环生
注射利凡诺的第二天下午，玮玮就出现了宫缩，但胎盘却一直“堵”在宫颈口上方，导致了一阵110ml的阴道出血，紧急转运至产房后又出现了80ml的出血。
熊钰主任查看情况后联系了计划生育科姚晓英主任共同商讨病情及方案，结合床旁超声及多年经验，考虑此时胎盘诱发出血多，可钳出胎盘减少出血。但问题的复杂在于，胎儿位置高、宫口未开，钳胎盘后仍有引产失败可能。因此大家决定先严密观察宫缩及出血情况，如仍有阴道出血，可考虑缩宫素静滴同时行钳胎盘术。为了预防大出血，放射科医生也严阵以待，准备必要时采用子宫动脉介入栓塞。
随后，玮玮的宫缩逐渐减弱，阴道出血也不多。但病情刚平稳不久后，又出现了120ml的阴道出血。综合病情表现，熊钰主任、张庆英主任、姚晓英主任、程琰主任权衡利弊后，一致同意静滴宫缩素引产，若阴道出血多，做好钳刮/剖宫取胎准备。
宫缩素静滴1小时后，伴随着阵发性腹痛，玮玮再次出现阴道出血，出血量达530ml。但这次宫口依然没开，在做好输血准备的同时，姚晓英主任凭借多年的经验及高超的技巧，成功钳出胎盘。随后情况迎来转机，阴道出血量显著减少，宫口也逐渐开大，胎儿慢慢下降，最终顺利娩出。随着清宫术的完成，所有人才松了一口气，准确的判断、及时的处理以及多学科的合作，终于化险为夷。
生育不单单是一个家庭的事，有时候还需要医生的全力以赴和风险担当。面对来自全国各地像玮玮这样的高危妊娠孕妇，红房子医院产科团队始终同他们站在一起，用过硬的技术、丰富的经验，一步步解除危机，守卫平安。虽然玮玮的问题最终得到了妥善解决，但过程依然让人胆战心惊。所以，尽管有的子宫肌瘤“不痛不痒”没有症状，但备孕前务必！一定要！到专业医生那里仔细评估是否需要处理。
审核专家：熊钰
产科主任、胎儿医学中心主任、主任医师、博导。
擅长复杂性双胎／多胎妊娠、胎儿宫内生长受限和胎儿畸形（结构畸形及遗传综合征）的诊断和治疗，对高危妊娠（妊娠期高血压、糖尿病、早产）、不良孕产史（复发性流产、死胎史）、围产期保健等有丰富的经验。
撰文：安平
画图：李佳
编辑：李妙然